Glaucoma: sintomi, diagnosi, quadro clinico

Il glaucoma è una grave malattia dell'occhio che compromette la vista fino alla cecità. Il glaukos greco ("verdastro", "acqua di mare") è associato a un cambiamento nel colore della pupilla dell'occhio nel glaucoma.

Il glaucoma è accompagnato da danni al nervo ottico, aumento della pressione intraoculare, restringimento dei confini periferici del campo visivo e deterioramento dell'acuità visiva. Viene prontamente trattato eliminando la causa. Una prognosi positiva è possibile con un trattamento precoce. Il glaucoma è la seconda malattia dopo la cataratta che causa la cecità.

Il glaucoma viene diagnosticato in pazienti di varie età:

  • neonati - 0.0002%
  • età matura - 0,1%
  • dopo 50 anni - 1,5%
  • dopo 75 anni - 3%

Cause di aumento della pressione intraoculare nel glaucoma

  • la produzione di liquido intraoculare in eccesso;
  • violazione del prelievo di liquido intraoculare attraverso il sistema di drenaggio dell'occhio.

L'ipertensione oculare interrompe l'afflusso di sangue al nervo ottico. Una nutrizione inadeguata del nervo ottico provoca atrofia e visione offuscata.

Per lo studio del glaucoma, ereditarietà, caratteristiche individuali dell'occhio e malattie somatiche generali sono importanti.

Classificazione del glaucoma

Ci sono 3 gradi di glaucoma secondo la IOP

  • A - pressione intraoculare normale (fino a 25 mm Hg);
  • B - pressione intraoculare moderatamente aumentata (26-32 mm Hg);
  • C - alta pressione intraoculare (oltre 33 mm Hg).

Glaucoma ad estremità chiusa

Causato da una violazione del deflusso del fluido intraoculare a causa del blocco della via di deflusso del fluido da parte della radice dell'iride.

Procede sotto forma di attacchi. Un attacco acuto di glaucoma può essere innescato

  • consumo di liquido in eccesso;
  • dilatazione della pupilla oculare indotta da farmaci;
  • soggiorno prolungato al buio;
  • lavoro eccessivo grave;
  • esaurimento nervoso;
  • lavorare in una posizione scomoda con la testa inclinata.

Un attacco di glaucoma inizia senza motivo. È accompagnato da dolore agli occhi, alla testa, alla comparsa di "nebbia", "cerchi arcobaleno davanti agli occhi". Ciò è causato dalla compressione delle terminazioni nervose nel corpo ciliare e alla radice dell'iride e dell'edema corneale..

La pupilla si espande, smette di rispondere alla luce. L'acuità visiva è notevolmente ridotta, il livello di IOP può superare 60-80 mm Hg. Art., Il fluido intraoculare smetterà di circolare.

Un attacco acuto di glaucoma richiede cure mediche di emergenza e ricovero in ospedale.

A causa di un aumento della IOP e di un blocco progressivo dell'angolo della camera anteriore, si verifica l'atrofia dei nervi ottici, le funzioni visive vengono perse.

Glaucoma congenito (di età inferiore a 3 anni) e infantile (di età compresa tra 3 e 10 anni)

È causato da difetti nella struttura del sistema di drenaggio dell'occhio. I neonati possono avere un aumento della pressione intraoculare.

Glaucoma infantile (età 11-35). È provocato da anomalie cromosomiche, i cambiamenti nel disco del nervo ottico e le funzioni visive procedono in base al tipo di glaucoma.

Il glaucoma secondario si verifica quando la funzione del deflusso del fluido intraoculare è compromessa.

Il glaucoma con pressione intraoculare normale (bassa) è causato da un afflusso di sangue compromesso. Il restringimento del campo visivo, la riduzione dell'acuità visiva e la progressione dell'atrofia del nervo ottico si verificano sullo sfondo della normale IOP.

patogenesi

Esistono diverse fasi del glaucoma ad angolo aperto in base al grado di sviluppo della malattia:

Fase I, iniziale. La visione periferica è normale, compaiono gli scotomi paracentali, lo scavo della testa del nervo ottico (disco del nervo ottico) si espande, il colore del disco ottico è rosa pallido. L'acuità visiva è preservata.

Fase II, avanzata. Il campo visivo periferico è ristretto, a più di 10 gradi dal lato nasale. Il disco del nervo ottico è pallido, lo scavo è bruscamente espanso, in alcune sezioni raggiunge il suo bordo. L'acuità visiva è preservata.

Fase III, lontana. I confini periferici del campo visivo sono ristretti dal lato nasale

Cellulari

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Glaucoma

Informazioni per pazienti su GLAUKOM

Trattamento del glaucoma

Il famoso professore di glaucomatologo russo A.P. Nesterov nella sua monografia "Glaucoma" osserva giustamente: ". non ci sono attualmente buoni trattamenti per il glaucoma. Possiamo solo parlare di metodi più o meno soddisfacenti. I buoni potrebbero essere attribuiti a tali metodi che consentirebbero di ottenere la cura completa del paziente o almeno di fermare l'ulteriore sviluppo della malattia, senza causare cambiamenti negativi nella vita dell'occhio ".

Esistono tre metodi principali per il trattamento del glaucoma: medico (conservativo), laser e chirurgico. La scelta delle tattiche di trattamento per il paziente dipende dal tipo di glaucoma.

Trattamento medico (conservativo) del glaucoma primario

Attualmente, il trattamento medico del glaucoma viene effettuato in tre aree principali:

  • terapia volta ad abbassare la pressione intraoculare (terapia oftalmica ipotensiva);
  • terapia che migliora l'afflusso di sangue alle membrane interne dell'occhio e alla parte intraoculare del nervo ottico;
  • terapia volta a normalizzare i processi metabolici (metabolismo) nei tessuti dell'occhio al fine di influenzare i processi degenerativi caratteristici del glaucoma.

È necessario stabilire immediatamente che il punto chiave nel trattamento del glaucoma è la normalizzazione del livello di pressione intraoculare (IOP) e le tecniche volte a migliorare la circolazione sanguigna e influenzare i processi metabolici nell'occhio sono solo ausiliarie. La corretta modalità di lavoro e la vita di un paziente con glaucoma ha un noto valore terapeutico..

Iniziando l'instillazione regolare di gocce di antiglaucoma, il paziente deve sapere che ci sono le seguenti opzioni per l'effetto dei farmaci sulla pressione intraoculare (IOP):

  • La pressione intraoculare (IOP) diminuisce dopo la prima instillazione (instillazione) del farmaco. Con instillazioni ripetute, questo effetto si ripete regolarmente;
  • L'effetto del farmaco non appare immediatamente. All'inizio è lieve e nei giorni seguenti si intensifica a condizione di regolare instillazione del farmaco;
  • La resistenza (resistenza) al farmaco esiste fin dall'inizio e non ha alcun effetto sulla pressione intraoculare (IOP);
  • Il farmaco ha un cosiddetto effetto paradossale: dopo la sua introduzione, la pressione non solo non diminuisce, ma può aumentare e talvolta in modo abbastanza significativo. Pertanto, viene fornito un test diagnostico per ciascun farmaco antiglaucomatoso..

A questo proposito, la nomina di farmaci che riducono il livello di pressione intraoculare (IOP) è una prerogativa di un oculista, che, nella scelta di un particolare farmaco, tiene conto di molti fattori. Non puoi auto-medicare, prescrivere o cancellare i farmaci antiglaucoma o cambiare la frequenza della loro instillazione senza consultare il tuo medico !! Con queste azioni, puoi causare danni irreparabili ai tuoi occhi..

Quando si prescrive un regime di instillazione di gocce di antiglaucoma, il paziente deve essere osservato dinamicamente da un medico per almeno 2-3 settimane. Successivamente, il controllo sull'efficacia del trattamento viene effettuato almeno una volta ogni 3 mesi. Si raccomanda la sostituzione regolare dei farmaci dopo 1-2 anni con un adeguato nuovo monitoraggio per prevenire lo sviluppo di resistenza ad essi.

I medicinali usati nel trattamento del glaucoma sono divisi in due grandi gruppi: agenti che migliorano il deflusso del liquido intraoculare (IVF) dall'occhio e farmaci che inibiscono la produzione di umore acquoso.

Farmaci antiglaucoma topici

  1. Mezzi che migliorano il deflusso del liquido intraoculare
    1. miotici
      1. Pilocarpine. "Pilocarpine hydrochloride" 1%, 2%, 4% soluzioni (Russia, Ucraina), "Isopto-carpin" 1%, 2%, 4% (USA), "Oftanpilocarpine" 1% (Finlandia), ecc..
      2. Carbachol. Isopto-carbachol 1,5 e 3% (USA)
    2. simpaticomimetici
      1. Epinefrina. Glaucon 1% e 2% (USA), Epiphrin 0,5%, 1% e 2% (USA)
      2. Dipivefrina. "Oftan-dipivefrin" 0,1% (Finlandia)
    3. Prostaglandine F2 alfa (i farmaci migliorano il tratto di deflusso uveosclerale)
      1. Patanoprost. Xalatan 0,005% (USA)
      2. Travoprost. Travatan 0,004% (USA)
  2. Farmaci che inibiscono la produzione di liquido intraoculare
    1. Simpaticomimetici selettivi
      1. Clonidina (clonidina). "Clonidina" 1,125%, 0,25%, 0,5% (Russia)
    2. I beta-bloccanti
      1. Bloccanti adrenergici non selettivi (ß1,2). Timololo 0,25%, 0,5%. Oftan timolol (Finlandia), Timolol-LENS, Timolol-DIA (Russia), Timohexal (Gemmania), Arutimol (USA), Kuzimolol (Spagna), Niolol (Francia), Okumed, Okumol (India), Timoptik, Timoptik-depot - forma prolungata (Paesi Bassi)
      2. Bloccanti adrenergici selettivi (ß1). Betaxolol 0,5%. Betoptic 0,5%, Betoptic C 0,25% sospensione oftalmica (Belgio)
    3. Inibitori dell'anidrasi carbonica
      1. Dorzolamide. Trusopt 2% (USA)
      2. Brinzolamide. "Azopt" 1% sospensione oculare (USA)
  3. Droghe combinate
    1. Proxophelin (proxodolol + clonidine), Russia
    2. Fotil (timololo 0,5% + pilocarpina 2%), Finlandia
    3. Fotil forte (timololo 0,5% + pilocarpina 4%), Finlandia
    4. Normoglaucon (pilocarpina 2% + metipranolol), Germania
    5. Cosopt (dorzolamide 2% + timololo 0,5%), Francia

Farmaci di prima scelta: timololo, pilocarpina, prostaglandine alfa F2 (Xalatan, Travatan).

Farmaci di seconda scelta: Betaxalol, Brinzolamide, Dorzolamide, Proxodolol, Clonidine, Dipivefrin, ecc..

Principi della terapia farmacologica per il glaucoma

  • All'inizio del trattamento, viene prescritto uno dei farmaci di prima scelta, in caso di inefficacia, viene effettuata una sostituzione con un altro farmaco di prima scelta o viene prescritto un trattamento di combinazione (farmaci di prima scelta e di seconda scelta o due farmaci di prima scelta);
  • In caso di intolleranza o controindicazioni alla terapia con farmaci di prima scelta, il trattamento inizia con farmaci di seconda scelta;
  • Quando si prescrive la terapia di combinazione, è consigliabile prescrivere farmaci antiglaucoma combinati;
  • Quando il trattamento combinato, i farmaci con lo stesso meccanismo d'azione non vengono utilizzati;
  • Con un trattamento a lungo termine, è necessario cambiare periodicamente i farmaci.

Principi di terapia per l'attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso

Un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso è una situazione urgente che richiede cure mediche di emergenza. Se la pressione intraoculare (IOP), che durante lo sviluppo di un attacco può raggiungere valori di 40-60 mm Hg. Arte. e non diminuiscono più ai valori normali durante il primo giorno, la prognosi per le funzioni visive può essere molto deplorevole. La perdita irreversibile della vista minaccia l'occhio!

Pertanto, l'obiettivo principale nello sviluppo di un attacco acuto è ridurre la pressione intraoculare (IOP). A tale scopo vengono effettuati:

  1. Terapia farmacologica:
    • È necessario iniziare immediatamente a instillare una soluzione di pilocarpina miotica - 1%. Viene utilizzato il seguente schema: durante le prime 2 ore, viene instillata 1 goccia del farmaco ogni 15 minuti, nelle successive 2 ore - ogni 30 minuti, nelle successive 2 ore - 1 volta all'ora. Inoltre, il farmaco viene utilizzato 3-6 volte al giorno, a seconda del grado di diminuzione della pressione intraoculare (IOP). Uno schema simile viene utilizzato in caso di un risultato di test positivo per pilocarpina (costrizione della pupilla con una o due instillazioni del farmaco). In assenza di una risposta della pupilla dovuta all'ischemia dell'iride, continuare il trattamento con pilocarpina è poco pratico e persino pericoloso;
    • Oltre all'instillazione di soluzione di timololo miotica, allo 0,5% viene instillata 1 goccia 2 volte al giorno;
    • All'interno nominano acetazolamide (diacarb) 0,25-0,5 g 2-3 volte al giorno. Oltre agli inibitori sistemici dell'anidrasi carbonica, è possibile utilizzare una soluzione al 2% di dorzolamide ("trusopt") 3 volte al giorno o una sospensione all'1% di brinzolamide ("azopt") 2 volte al giorno;
    • I diuretici osmotici sono usati per via orale o endovenosa (il più delle volte si usa una soluzione di glicerolo al 50% alla dose di 1,5-2 g / kg). In caso di insufficiente riduzione della pressione, possono essere utilizzati diuretici dell'ansa intramuscolare o endovenosa (furosemide, 20-40 mg);
    • Se, nonostante la terapia, la pressione intraoculare (IOP) non diminuisce, una "miscela litica" viene iniettata per via intramuscolare: 1-2 ml di una soluzione di clorpromazina al 2,5%, 1 ml di una soluzione di difenidramina al 2% o 2 ml (50 mg) di prometazina ("pipolfen "), 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo. Dopo l'introduzione della miscela, il riposo a letto deve essere osservato per 3-4 ore a causa della possibilità di sviluppo di un collasso ortostatico (un forte calo del livello della pressione sanguigna).
  2. Terapia di distrazione:
    • Pediluvi caldi, lassativi salini, lattine, intonaci di senape, sanguisughe nell'area del tempio (eseguite contemporaneamente con la terapia farmacologica);
  3. Per rimuovere il blocco sorto e normalizzare il deflusso del fluido intraoculare (IVF) dalla camera posteriore alla camera anteriore (cioè per fermare, fermare un attacco), nonché per prevenire lo sviluppo di attacchi ripetuti, l'iridectomia laser (iridotomia) deve essere eseguita in entrambi gli occhi.
  4. Se l'attacco non può essere fermato entro il primo giorno, è indicato l'intervento chirurgico (iridectomia basale).

Trattamento laser per il glaucoma

La chirurgia laser del glaucoma ha lo scopo di eliminare i blocchi intraoculari che si verificano sulla via del deflusso del liquido intraoculare (IVF) nell'occhio (vedere la sezione "Anatomia e fisiologia delle vie di deflusso del fluido intraoculare").

Le radiazioni laser nella chirurgia del glaucoma sono state ampiamente utilizzate dagli anni '70 del secolo scorso. Attualmente, i laser ad argon (lunghezza d'onda 488 e 514 nm), laser YAG al neodimio (lunghezza d'onda 1060 nm) e laser a semiconduttore (diodo) (lunghezza d'onda 810 nm) sono più comunemente usati per questo scopo..

L'azione dei laser si basa sull'applicazione di un'ustione locale nell'area della trabecola, seguita da atrofia e cicatrici del suo tessuto (laser coagulanti) o da una microesplosione, che è accompagnata da una rottura del tessuto e da un'onda d'urto (laser distruttore).

Sono stati proposti molti tipi di operazioni laser, di cui l'iridotomia laser (iridectomia) e la trabeculoplastica laser sono le più diffuse..

La chirurgia laser ha sia vantaggi che svantaggi..

  • ripristino del deflusso del liquido intraoculare (IVF) in modo naturale;
  • non è necessaria l'anestesia generale (è sufficiente l'instillazione dell'anestetico locale);
  • l'operazione può essere eseguita in regime ambulatoriale;
  • periodo minimo di riabilitazione;
  • non ci sono complicazioni della tradizionale chirurgia del glaucoma;
  • a basso costo.
  • effetto limitato dell'operazione, che diminuisce con l'aumento del periodo dalla diagnosi di glaucoma;
  • il verificarsi di una sindrome reattiva caratterizzata da un aumento della pressione intraoculare (IOP) nelle prime ore dopo l'intervento laser e lo sviluppo di un processo infiammatorio in futuro;
  • la possibilità di danni alle cellule dell'epitelio posteriore della cornea, nonché alla capsula del cristallino e ai vasi dell'iride;
  • formazione di sinechie (aderenze) nell'area di esposizione (angolo della camera anteriore, zona di iridotomia).

Iridectomia laser (iridotomia) - consiste nella formazione di un piccolo foro nell'iride periferica.

Schema per iridectomia laser

L'operazione è indicata con un blocco pupillare funzionale e porta all'equalizzazione della pressione delle camere posteriore e anteriore dell'occhio, aprendo l'angolo della camera anteriore. È usato nel glaucoma ad angolo chiuso primario e secondario, nonché nel glaucoma misto. In alcuni casi, dopo l'intervento chirurgico del glaucoma potrebbe essere necessaria l'iridectomia laser. L'iridectomia laser viene eseguita come misura profilattica sul secondo occhio nel glaucoma ad angolo chiuso primario.

L'operazione viene eseguita in anestesia locale (instillazione di una soluzione di lidocaina, xilocaina, inocaina, ecc.). Uno speciale goniolens è installato sull'occhio, consentendo di focalizzare la radiazione laser sull'area selezionata dell'iride. L'iridectomia può essere eseguita in qualsiasi quadrante. Si consiglia di eseguire diverse iridectomie nelle aree assottigliate dell'iride nei suoi diversi settori.

Gonioline speciali per iridectomia laser

In alcuni casi, non è possibile ottenere un foro passante nell'iride o si chiude presto a causa della formazione di sinechia o depositi di pigmento. A questo proposito, potrebbe essere necessario un nuovo intervento..

Fori nell'iride (iridotomie laser) dopo la procedura

La trabeculoplastica laser prevede l'applicazione di una serie di ustioni sulla superficie interna della trabecola. Questo effetto migliora la permeabilità del diaframma trabecolare per l'umor acqueo, riduce il rischio di ostruzione del canale di Schlemm. Il meccanismo d'azione dell'operazione consiste nell'allungare e accorciare il diaframma trabecolare a causa delle rughe del tessuto nei luoghi delle ustioni, nonché nell'espansione degli spazi trabecolari situati nell'area tra le ustioni.

Trabeculoplastica laser

L'operazione è indicata per il glaucoma primario ad angolo aperto, che non può essere compensato dalla terapia farmacologica. La manipolazione viene eseguita in anestesia locale. Una lente goniolina speciale è installata sull'occhio. Con il metodo più popolare di trabeculoplastica lineare oggi, le ustioni vengono applicate all'area del canale di Schlemm in una riga.

Vista dell'angolo della camera anteriore dopo trabeculoplastica laser

Trattamento chirurgico del glaucoma primario

È passato quasi un secolo e mezzo da quando Grefe ha proposto la prima operazione antiglaucomatosa: l'iridectomia. Per un secolo e mezzo di storia di chirurgia del glaucoma, sono stati proposti un numero enorme di operazioni antiglaucomatose, nuove tecniche e loro modifiche sono costantemente presenti.

Il problema del trattamento chirurgico del glaucoma ad angolo aperto viene deciso individualmente, tenendo conto della forma del glaucoma, del livello di pressione intraoculare (IOP), del coefficiente di facilità di deflusso, dello stato dell'angolo della camera anteriore, del campo visivo e delle condizioni generali del paziente..

Attualmente, la questione delle indicazioni per il trattamento chirurgico del glaucoma rimane aperta. Tra gli oftalmologi, a volte ci sono punti di vista opposti: dalle raccomandazioni al trattamento chirurgico già nelle prime fasi del processo glaucomatoso (immediatamente dopo la diagnosi della malattia), per completare il rifiuto dell'operazione. Tuttavia, solo un piccolo numero di specialisti aderisce a tali punti di vista estremi..

L'esperienza dimostra che il rifiuto dell'intervento comporta inevitabilmente un progressivo declino della funzione visiva e conseguente cecità. La maggior parte degli oculisti identifica quanto segue come le principali indicazioni per il trattamento chirurgico del glaucoma:

  1. Aumento persistente e significativo della pressione intraoculare (IOP), nonostante l'uso di vari farmaci topici;
  2. Progressivo deterioramento del campo visivo;
  3. Dinamica negativa dei dati clinici, ad es. natura non stabilizzata del processo glaucomatoso.

Il compito principale delle operazioni antiglaucomatose è ridurre e normalizzare l'aumento della pressione intraoculare (IOP), creare condizioni per il microcircolo più favorevole nel nervo ottico, rimuovere i fenomeni e le conseguenze della sua ipossia, migliorare la nutrizione e il metabolismo dei tessuti in esso. Qualsiasi operazione antiglaucomatosa può essere considerata corretta se a lungo termine dopo l'operazione (dopo 6-12 mesi) il livello raggiunto di pressione intraoculare (IOP) viene mantenuto saldamente al limite inferiore della norma.

In linea di principio, numerose operazioni antiglaucomatose possono essere suddivise nei seguenti gruppi principali:

  1. Chirurgia fistulizzante (penetrante), di cui la trabeculectomia è la più comune.
  2. Chirurgia non fistulizzante (non penetrante). Il più popolare proposto nel 1989 da S.N. Fedorov e V.I. Operazione di Kozlov di sclerectomia profonda non penetrante.
  3. Operazioni che normalizzano la circolazione dell'umor acqueo nella sfera intraoculare. Questi includono iridectomia, iridocicloretrazione e alcuni altri.
  4. Operazioni volte a ridurre la produzione di umor acqueo. Questi includono il ciclo-crioocoagulazione e la ciclocoagulazione laser.

La trabeculectomia consente di creare nuovi percorsi per il deflusso del fluido intraoculare dalla camera anteriore dell'occhio sotto la congiuntiva. L'essenza dell'operazione è rimuovere parte del tessuto trabecolare e creare una connessione diretta tra la camera anteriore e lo spazio subcongiuntivale. Dopo l'operazione, sul sito dell'operazione si forma un piccolo tampone di filtrazione, che è un fluido intraoculare accumulato (IVF), che viene assorbito nel sistema vascolare della congiuntiva. L'operazione è spesso completata da un'iridectomia basale (che crea un'apertura artificiale nell'area della radice dell'iride).

Schema di operazione trabeculectomia. Lembo 1-sclerale, trabecula 2-rimosso, coloboma iris 3-basale.

Fino a poco tempo fa, la chirurgia fistulizzante era molto popolare. Hanno attirato chirurghi oftalmici con la relativa facilità di implementazione e la persistente diminuzione della pressione intraoculare (IOP) dopo un intervento chirurgico nella stragrande maggioranza dei pazienti. Tuttavia, nonostante la sua attrattiva, questo tipo di operazione presenta molti svantaggi:

  • Circa il 10-25% dei pazienti operati ha un blocco delle vie di nuova formazione per il deflusso dell'umor acqueo da parte del tessuto cicatriziale a lungo termine dopo l'operazione. Questa complicazione è particolarmente tipica per i giovani di mezza età. I reinterventi in tali pazienti sono inefficaci..
  • Un ampio tampone di filtrazione alterato dalla cicatrice può "strisciare" sulla cornea, causando disagio al paziente e portando a un difetto estetico. Inoltre, un tale tampone aumenta il rischio di penetrazione di microrganismi patogeni con il successivo sviluppo di un processo infiammatorio nell'occhio..
  • Le operazioni di fistulizzazione causano una grave violazione dell'idrodinamica dell'occhio. L'umidità acquosa non passa nella camera anteriore dell'occhio in modo naturale - attraverso la pupilla, ma attraverso un'apertura formata artificialmente - all'iride coloboma, da dove scorre immediatamente attraverso l'apertura - una fistola sotto la congiuntiva. Si verifica un ristagno di liquido intraoculare (FIV), che si rinnova molto più lentamente di quanto non accada in un occhio sano. Questi processi portano alla malnutrizione delle strutture intraoculari, in particolare dell'apparato trabecolare, che, anni dopo l'operazione, si "intasa" con i prodotti metabolici. Come risultato di quanto sopra, la pressione intraoculare (IOP) sale al di sopra del livello preoperatorio.
  • In alcuni casi, durante la formazione di un canale - fistola, è possibile ottenere "ipereffetto", cioè il deflusso di liquido dall'occhio supererà la sua produzione da parte del corpo ciliare. Si verifica ipotensione: bassa pressione intraoculare (IOP), che ha conseguenze negative per l'occhio.
  • Il clouding delle lenti si sviluppa spesso dopo fistolizzazione della chirurgia: si forma una complicata cataratta.

Tampone filtrante cistico alterato dopo chirurgia fistulizzante

Sclerectomia profonda non penetrante (NDES). Questa operazione è indicata per il glaucoma ad angolo aperto ed è attualmente una delle operazioni antiglaucomatose più popolari. Una caratteristica del NHSE è che il deflusso del fluido intraoculare (FIV) dall'occhio sotto la congiuntiva viene effettuato senza violare l'integrità dell'apparato trabecolare, che funge da tipo di filtro, una membrana per l'umore acquoso. Vantaggi di NGSE rispetto alle operazioni di fistolazione:

  • Non vi è alcuna grave violazione dei meccanismi naturali del deflusso del liquido intraoculare (FIV).
  • La pressione intraoculare (IOP) diminuisce al livello richiesto nella stragrande maggioranza dei casi. Se si segue la tecnica operativa, è quasi impossibile ottenere ipotensione nel periodo postoperatorio..
  • La capacità di eseguire più operazioni su un occhio.
  • Basso rischio di infezione.
  • Un'incidenza significativamente più bassa di complicanze postoperatorie (distacco della coroide, emorragia intraoculare, ecc.).

Tuttavia, NGSE non può sempre essere applicato e la percentuale di casi di cicatrici dei cuscinetti del filtro non differisce in modo significativo da indicatori simili nella chirurgia penetrante..

In diverse situazioni, è possibile ridurre la pressione intraoculare (IOP) solo con l'aiuto di operazioni penetranti.

L'iridectomia è un'operazione volta a eliminare il blocco pupillare creando un nuovo percorso per il deflusso dell'umor acqueo dalla camera posteriore alla camera anteriore. Di conseguenza, la pressione nelle camere dell'occhio viene equalizzata e l'angolo della camera anteriore, precedentemente bloccato dalla radice dell'iride, si apre. Fondamentalmente, questa operazione viene utilizzata per il glaucoma ad angolo chiuso, tuttavia, come procedura aggiuntiva, può essere utilizzata per varie operazioni eseguite sul segmento anteriore dell'occhio.

Coloboma basale (iridectomia chirurgica) dell'iride

La ciclococoagulazione consiste nell'applicare in modo circolare sulla superficie della sclera nell'area della proiezione del corpo ciliare 6-8 applicazioni con uno speciale crioconda. Il corpo ciliare, sotto l'influenza delle basse temperature nei siti di applicazione dei criocagulati, si atrofizza e, in generale, inizia a produrre una quantità minore di umor acqueo. L'effetto dell'operazione si sviluppa entro pochi giorni dall'esposizione. In caso di efficacia insufficiente, la procedura può essere nuovamente applicata dopo 2-3 settimane. Il cicloryocoagulation è mostrato nel glaucoma terminale, come seconda operazione in caso di fallimento della trabeculectomia e in diverse altre situazioni.

Ciclocoagulazione laser: una riduzione della produzione di umor acqueo si ottiene esponendo l'area della proiezione del corpo ciliare ai coagulati laser. La manipolazione viene eseguita in regime ambulatoriale in anestesia locale. L'effetto si sviluppa entro pochi giorni dalla procedura. È possibile eseguire azioni ripetute con un intervallo di 5-7 giorni.

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Glaucoma: cause, sintomi, diagnosi e trattamento del glaucoma

Il termine glaucoma si riferisce a un ampio gruppo di malattie che sono caratterizzate da:

  • aumento della pressione intraoculare (IOP)
  • danno alla testa del nervo ottico e cellule gangliari della retina
  • restringimento del campo visivo

Il glaucoma può verificarsi indipendentemente dall'età, ma è più comune negli anziani o nel senile..

Il Glaukoma è considerato una delle principali cause di cecità irreversibile nel mondo secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS).

Liquido intraoculare e modi del suo deflusso

Il fluido intraoculare (di seguito IVF) svolge un ruolo enorme nel mantenimento del livello di pressione intraoculare. È una delle fonti di nutrizione per le strutture intraoculari (lente, cornea, apparato trabecolare, corpo vitreo).

È prodotto dai processi del corpo ciliare situato dietro l'iride e si raccoglie nella camera posteriore dell'occhio. Inoltre, la maggior parte del liquido, lavando la lente, fuoriesce attraverso la pupilla, entra nella camera anteriore e passa attraverso il sistema di drenaggio oculare (trabecula e canale di Schlemm), che si trova nell'angolo della camera del canalone anteriore. Dal sistema di drenaggio dell'occhio, il VHF entra nei collettori escretori (laureati) e quindi nelle vene superficiali della sclera.

In questo modo, circa l'85% del fluido intraoculare fuoriesce, ma esiste un altro percorso di deflusso, che fuoriesce circa il 15%.

Il VHF può sfuggire all'occhio, filtrando attraverso lo stroma del corpo ciliare e la sclera nelle vene della coroide e della sclera. Questo percorso di deflusso si chiama uveosclerale..

Esiste un certo equilibrio tra la produzione di HGF e il suo deflusso. Quando questo equilibrio è disturbato, il livello della pressione intraoculare cambia, il che è un prerequisito per lo sviluppo del glaucoma..

Cause e meccanismi dello sviluppo del glaucoma

Il glaucoma è una malattia multifattoriale che richiede una serie di ragioni (fattori di rischio) per sviluppare:

  • eredità
  • caratteristiche anatomiche individuali o struttura anormale dell'occhio
  • patologia dei sistemi cardiovascolare, nervoso ed endocrino.

Varie combinazioni di questi fattori di rischio innescano il meccanismo di sviluppo del glaucoma, che può essere presentato sotto forma di fasi:

  • aumento della produzione di liquido intraoculare e / o peggioramento del suo deflusso dalla cavità del bulbo oculare;
  • un aumento della pressione intraoculare (IOP) al di sopra del tollerante (tollerato) per il nervo ottico;
  • ischemia (afflusso di sangue alterato) e ipossia (mancanza di ossigeno) della testa del nervo ottico;
  • sviluppo di neuropatia ottica glaucomatosa con conseguente
  • atrofia (morte) del nervo ottico.

Forme di glaucoma

Esistono i seguenti principali tipi (forme) di glaucoma:

  • glaucoma congenito:
  • glaucoma congenito precoce primario,
  • glaucoma congenito infantile,
  • glaucoma giovanile,
  • glaucoma congenito congenito
  • glaucoma primario negli adulti:
  • glaucoma primario ad angolo aperto (POAG)

malattia multifattoriale associata a cambiamenti involutivi e legati all'età nell'occhio)

glaucoma primario ad angolo chiuso (PZUG)

(la causa principale della malattia è la chiusura dell'angolo della camera anteriore, dove si trova il sistema di drenaggio dell'occhio, dalla radice dell'iride)

glaucoma secondario negli adulti:

(una conseguenza di altre malattie oculari o somatiche, in cui si verifica il coinvolgimento di strutture coinvolte nella produzione o deflusso di OHF)

Sintomi di glaucoma

Principalmente il glaucoma è asintomatico e il paziente nota una diminuzione della vista, quando già il 50% delle fibre del nervo ottico è irrimediabilmente danneggiato.

I sintomi non specifici del glaucoma sono:

  • visione offuscata
  • dolore
  • intaglio
  • sensazione di pesantezza negli occhi
  • restringimento del campo visivo
  • visione offuscata di notte
  • "cerchi arcobaleno" davanti agli occhi quando si guarda una fonte di luce

Questi sintomi sono chiamati non specifici perché possono essere caratteristici di altre malattie oftalmiche..
In caso di glaucoma ad angolo chiuso e insorgenza di un attacco acuto, i sintomi sono pronunciati: forte dolore agli occhi, mal di testa, arrossamento degli occhi, nausea, vomito.

Ma se si manifesta uno dei sintomi sopra indicati, è necessario consultare immediatamente un medico.

Diagnostica del glaucoma

Per diagnosticare il glaucoma e determinare un metodo per il trattamento del glaucoma, è necessario un esame diagnostico approfondito, che dovrebbe includere:

  • visometria (determinazione dell'acuità visiva)
  • rifrattometria (determinazione del potere ottico dell'occhio - rifrazione)
  • perimetria (definizione di visione periferica)
  • tonometria (determinazione della pressione intraoculare)
  • biometria (determinazione della profondità della camera anteriore, spessore dell'obiettivo, lunghezza degli occhi)
  • biomicroscopia (esame dei tessuti e degli ambienti dell'occhio mediante una lampada a fessura)
  • gonioscopia (studio della struttura dell'angolo della camera anteriore)
  • oftalmoscopia (esame del fondo oculare con valutazione delle condizioni del nervo ottico e della retina)

Trattamento del glaucoma

Il trattamento conservativo del glaucoma comprende farmaci che riducono la produzione di liquido intraoculare e / o ne migliorano il deflusso, farmaci emodinamici (miglioramento dell'apporto sanguigno) e neuroprotettivi (protezione delle fibre nervose).

Questi farmaci sono prescritti solo dopo un esame diagnostico da un oculista.

In caso di insufficiente efficacia della terapia conservativa (aumento della PIO, restringimento del campo visivo, progressione della neuropatia ottica), è indicato un trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico del glaucoma è finalizzato all'eliminazione dei blocchi intraoculari (ostacoli) nel percorso di movimento del fluido intraoculare o alla creazione di una nuova via di deflusso.

Esistono molti tipi di interventi chirurgici per il glaucoma, ma i più riusciti sono:

sclerectomia profonda non penetrante

- con drenaggio dell'angolo della camera anteriore

- senza drenaggio dell'angolo della camera anteriore

Dopo l'incisione della congiuntiva e la formazione dei lembi sclerali superficiali e profondi, viene rimossa la parete esterna del canale di Schlemm, aumentando così il deflusso del fluido intraoculare attraverso il sistema di drenaggio dell'occhio. A volte nell'area di escissione della parete esterna del canale di Schlemm, viene impiantato il drenaggio per migliorare l'efficacia dell'operazione.

I vantaggi di questa operazione:

  • painlessness
  • anestesia gocciolante locale
  • atraumatica
  • viene eseguito senza penetrazione nella cavità oculare, il che evita una serie di complicazioni (una forte diminuzione della IOP, sanguinamento, distacco della coroide, ecc.)

La sclerectomia profonda non penetrante è un metodo altamente efficace di trattamento chirurgico del glaucoma ad angolo aperto.

sclerectomia profonda penetrante

- con drenaggio dell'angolo della camera anteriore

- senza drenaggio dell'angolo della camera anteriore

- con impianto a valvola

Dopo l'incisione della congiuntiva e la formazione del lembo sclerale superficiale, vengono asportati gli strati profondi della sclera, quindi viene aperta la camera anteriore e viene asportata parte dell'iride, che consente al fluido intraoculare di circolare liberamente nelle camere anteriore e posteriore dell'occhio. Per migliorare l'efficienza del deflusso dell'IHF dall'occhio, viene impiantato un drenaggio o una valvola nell'area dell'operazione.

La sclerectomia profonda penetrante è un'operazione più traumatica, ma la sua efficacia è indiscutibile sotto forma di glaucoma ad angolo chiuso e in caso di inefficacia dell'operazione non penetrante precedentemente eseguita.

Vale la pena ricordare che una diagnosi tempestiva e la nomina di un adeguato trattamento conservativo o chirurgico consente di mantenere una visione elevata nei pazienti con glaucoma per un lungo periodo.

Nel nostro reparto di oftalmologia vengono eseguiti tutti gli esami preoperatori necessari per il trattamento del glaucoma e gli specialisti del dipartimento possiedono l'intero arsenale di interventi chirurgici.

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Glaucoma primario

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Nel 1952, al Congresso dell'Unione Europea sul glaucoma, fu adottata la classificazione proposta dal professor B.L. Polyak..

La classificazione riflette le principali forme cliniche di glaucoma, la dinamica del processo: lo stato della funzione oculare e il grado di compensazione della pressione intraoculare.

  • Forme: glaucoma congestizio e semplice.
  • Fasi: iniziale, avanzata, avanzata, quasi assoluta e assoluta.
  • In base al grado di compensazione: compensato, subcompensato, non compensato, scompensato.

Codice ICD-10

Glaucoma congestizio

Il glaucoma congestizio è la forma più comune di glaucoma. Con esso, un certo numero di cambiamenti caratteristici si trovano nel segmento anteriore dell'occhio. Molto spesso, il glaucoma è caratterizzato da un lungo decorso cronico. Molto raramente, la malattia inizia in modo acuto, sotto forma del primo attacco nell'occhio precedentemente sano. Il glaucoma di solito colpisce entrambi gli occhi, ma il processo inizia prima in uno. Nella maggior parte dei casi, l'intervallo tra le malattie di entrambi gli occhi è piccolo: diversi mesi, un anno, due. Ma ci sono spesso casi in cui il glaucoma nel secondo occhio viene rilevato molti anni (10-15) dopo la sua rilevazione nel primo occhio.

La forma stagnante di glaucoma è caratterizzata dalla comparsa di primi segni soggettivi, che facilita la diagnosi precoce della malattia. Nella fase iniziale, i pazienti lamentano visione offuscata, comparsa di cerchi arcobaleno, disagio, dolore a volte lieve nella zona degli occhi, un cambiamento nella rifrazione - l'aspetto della miopia. Spesso questi sintomi compaiono dopo stress emotivo, sovraccarico mentale e fisico. La causa di questi disturbi è un aumento a breve termine della pressione intraoculare, che provoca cambiamenti transitori e instabili nel segmento anteriore dell'occhio..

Nelle fasi iniziali del glaucoma congestizio, non ci sono ancora cambiamenti organici nell'organo della visione. I periodi di aumento della pressione intraoculare sono a breve termine, quindi, quando si esaminano i pazienti, l'acuità visiva, il campo visivo non vengono modificati, non ci sono cambiamenti da parte del nervo ottico. Il periodo iniziale dura da pochi giorni a un anno.

Nel tempo, l'aumento della pressione intraoculare viene ripetuto più spesso, i periodi di aumento della pressione intraoculare vengono allungati, il glaucoma passa allo stadio del glaucoma congestizio grave. In questa fase, appaiono persistenti cambiamenti oggettivi nel segmento anteriore dell'occhio, viene rilevata una violazione delle funzioni visive.

Nella fase avanzata del glaucoma congestizio, si notano:

  1. iperemia congestizia dei vasi cililiari anteriori. Questi vasi sono visibili sulla sclera non lontano dal limbus, sono un'estensione delle arterie e delle vene muscolari;
  2. ottusità della cornea;
  3. ridotta sensibilità della cornea. Una diminuzione della sensibilità della cornea si verifica a causa della compressione delle terminazioni sensibili e, successivamente, a seguito di profondi disturbi trofici in esse;
  4. una diminuzione della profondità della camera anteriore a seguito di un aumento del volume del corpo vitreo;
  5. la pupilla è in qualche modo dilatata, a volte ha la forma di un ovale allungato verticalmente, reagisce lentamente alla luce. Dipende dalla compressione dei nervi ciliare e dall'atrofia imminente dell'iride, un aumento del tono del sistema nervoso simpatico;
  6. con oftalmoscopia si trovano atrofia del nervo ottico, scavo del disco, flessione e spostamento delle navi;
  7. allo stesso tempo, le funzioni dell'occhio sono compromesse: la visione centrale è ridotta, il campo visivo si restringe (prima dal lato interno, quindi lungo il resto della periferia), il punto cieco, di regola, viene ingrandito e si fonde con il difetto nel campo visivo.

Con un pronunciato restringimento del campo visivo non solo dal naso, ma anche da altri lati e una diminuzione dell'acuità visiva, si può pensare al glaucoma avanzato.

Come risultato della continua atrofia delle fibre ottiche, può verificarsi un glaucoma quasi assoluto, quando il paziente è in grado di catturare solo il movimento della mano o della luce.

Glaucoma assoluto

Il glaucoma assoluto è la fine triste della malattia quando la vista è completamente persa (uguale a zero).

La transizione del glaucoma da uno stadio all'altro avviene gradualmente o rapidamente, a seconda del grado di compensazione del processo in un dato paziente. Raggiungere lo stato di compensazione del glaucoma significa fermare lo sviluppo del glaucoma. Con il glaucoma compensato (non progressivo), le funzioni visive vengono preservate. Per fare questo, è necessario creare le condizioni corrette per il trattamento e il regime del paziente (lavoro e vita) fin dall'inizio della malattia (nella fase del glaucoma iniziale). Per compensare il glaucoma, è innanzitutto necessario garantire la normalizzazione della pressione intraoculare.

A seconda del grado di compensazione del processo glaucomatoso, ci sono:

  1. glaucoma compensato, in cui la pressione intraoculare è normalizzata a causa del trattamento e le funzioni visive non diminuiscono;
  2. subcompensato, in cui la pressione intraoculare varia da 23 a 35 mm Hg. Art.;
  3. senza compensazione, in cui la pressione intraoculare supera i 35 mm Hg. Art.;
  4. glaucoma scompensato, o il suo periodo acuto, in cui sono presenti tutti i fenomeni caratteristici del glaucoma iniziale, ma espressi in una forma fluviale e che si verificano improvvisamente.

Segni comparativi di glaucoma e irite

1. La pressione intraoculare è aumentata

1. La pressione intraoculare è di solito normale e solo a volte leggermente ridotta o leggermente aumentata

2. La cornea è edematosa, torbida, perforata

2. La cornea è normale

3. Vi è un'espansione dei vasi venosi nel bulbo oculare

3. Iniezione ciliare significativa

4. La pupilla è più larga che dal lato sano

4. La pupilla, se non dilatata dall'atropina, è più stretta rispetto all'altro lato

5. La sensibilità corneale è ridotta

5. La sensibilità corneale è normale

6. La camera anteriore è poco profonda

6. Camera anteriore di profondità normale

7. Il dolore si irradia alla fronte, alla mascella, all'occipite

7. Dolore nell'occhio stesso

8. Reclami sui cerchi arcobaleno davanti all'occhio

8. Non ci sono cerchi arcobaleno

Questi sintomi sono principalmente correlati al glaucoma congestizio..

Glaucoma semplice

Il glaucoma semplice è molto meno comune del glaucoma stagnante: nel 4-5% dei casi in relazione al ristagno. Procede senza cambiamenti oggettivi nel segmento anteriore dell'occhio. La malattia inizia in modo impercettibile, quindi i pazienti molto spesso non sospettano che un occhio sia colpito e lo scoprono per caso.

L'aspetto degli occhi nel glaucoma semplice è normale: i fenomeni di irritazione sono completamente assenti, a volte si possono notare vene leggermente dilatate e una pupilla leggermente dilatata e debolmente reattiva. Il principale segno di glaucoma è un aumento della pressione intraoculare - con un semplice glaucoma, può essere solo lieve.

Spesso, durante il primo esame, la pressione intraoculare è normale e solo mediante misurazioni ripetute e sistematiche a diverse ore nell'arco di diversi giorni, è possibile stabilire un leggero aumento e instabilità di questa pressione. Allo stesso tempo, si scopre che la pressione della sera è molto più bassa rispetto alla mattina (una differenza di 5 mm Hg parlerà a favore del glaucoma).

Con il glaucoma semplice, come con il glaucoma congestizio, il campo visivo diminuisce gradualmente e l'acuità visiva diminuisce. Poiché la pupilla si illumina di un colore grigiastro e quindi non sembra completamente pulita, un medico inesperto che non conosce la tecnica dell'oftalmoscopia può confondere il glaucoma semplice per la cataratta senile. In sostanza, il glaucoma semplice e congestizio sono la stessa malattia e queste forme possono andare l'una nell'altra: il glaucoma congestizio va in semplice e ritorno.

Il glaucoma semplice, a differenza del glaucoma stagnante, è caratterizzato da un decorso uniforme, lento, gli aumenti della pressione intraoculare sono bassi, le fluttuazioni acute della pressione intraoculare sono rare. Ma la malattia sta progredendo costantemente.

I principali sintomi del glaucoma semplice sono aumento della pressione, sviluppo dell'atrofia del nervo ottico con scavo del suo disco, restringimento del campo visivo e riduzione dell'acuità visiva. L'assenza di prime sensazioni soggettive porta al fatto che i pazienti si rivolgono al medico solo quando c'è una diminuzione delle funzioni visive, cioè quando sono già iniziati cambiamenti irreversibili. Spesso, la vista in un occhio è già completamente persa o fortemente ridotta. Il rinvio tardivo del paziente al medico peggiora di conseguenza la prognosi del glaucoma semplice. Con il riconoscimento tardivo e il trattamento irregolare del glaucoma, si verifica la cecità.

Il glaucoma assoluto è il risultato di tutte le forme cliniche di glaucoma che sono sfavorevoli e causano cecità. Sotto l'influenza di un aumento dell'oftalmotono ad azione costante, disturbi della circolazione e del metabolismo nei tessuti dell'occhio, si verificano bruschi cambiamenti atrofici, la funzione svanisce completamente, l'occhio è duro come una pietra. A volte iniziano forti dolori. Il glaucoma assoluto diventa glaucoma doloroso assoluto. Nell'occhio con glaucoma assoluto, si notano processi distrofici, la cornea è spesso colpita sotto forma di cheratite distrofica, ulcere corneali, ecc. Le ulcere distrofiche possono essere infettate, si sviluppa un'ulcera corneale purulenta, che spesso termina con la perforazione corneale. Quando la cornea è perforata nell'occhio con alta pressione intraoculare, l'emorragia espulsiva può gonfiarsi - rottura delle arterie ciliare posteriori lunghe sotto la coroide. In questo caso, tutti i gusci del bulbo oculare o parte di essi vengono spinti fuori dal bulbo oculare sotto la pressione del sangue.

Nel 1975, al Congresso di Oftalmologi All-Union sui meccanismi fisiopatologici dell'ipertensione, furono identificate le seguenti forme:

  1. glaucoma ad angolo chiuso, in cui un aumento della pressione intraoculare è causato dal blocco dell'angolo della camera anteriore, dalle strutture intraoculari (iride, lente, vitreo) o dalle goniosynechiae;
  2. glaucoma ad angolo aperto causato da danni al sistema di drenaggio dell'occhio;
  3. glaucoma misto, in cui sono combinati entrambi i meccanismi di aumento della pressione intraoculare. Esiste anche un'ipertensione oftalmica non glaucoma causata da uno squilibrio tra produzione e deflusso dell'umor acqueo dell'occhio.

Quando si formula una diagnosi, sono indicati gli stadi del glaucoma.

  • Stadio I (iniziale) - il campo visivo periferico è normale, ma ci sono difetti nel campo visivo centrale. Il fondo dell'occhio è senza cambiamenti visibili, ma si può già notare un leggero scavo della testa del nervo ottico, che non raggiunge il suo bordo.
  • (Stadio I (sviluppato) - il campo visivo periferico è ristretto dal lato nasale di oltre 10 °, lo scavo della testa del nervo ottico è moderatamente espresso e raggiunge il bordo in alcune aree.
  • Stadio III (avanzato) - il campo visivo periferico è ristretto dal lato nasale a 15 °, scavo marginale profondo della testa del nervo ottico.
  • Stadio IV (terminale) - non vi è alcuna visione dell'oggetto o percezione della luce con una proiezione errata della luce, scavo totale e atrofia del nervo ottico.

Condizione di pressione intraoculare. Le seguenti gradazioni sono utilizzate per la sua designazione:

  • A - pressione normale (non superiore a 21 mm Hg);
  • B - pressione sanguigna moderatamente alta (da 22 a 32 mm Hg);
  • C - alta pressione (oltre 32 mm Hg).

Dinamica del processo glaucomatoso:

  1. glaucoma stabilizzato - con osservazione a lungo termine (almeno un peccato di mesi), lo stato del campo visivo e la testa del nervo ottico rimangono stabili;
  2. glaucoma non stabilizzato - restringimento del campo visivo e scavo dell'aumento della testa del nervo ottico. Glaucoma primario ad angolo aperto. Il glaucoma ad angolo acuto primario si verifica anche in giovane età, ma è più comune negli adulti e nelle persone anziane ed è la forma più comune di glaucoma. La malattia si osserva ugualmente spesso sia negli uomini che nelle donne. Il glaucoma primario ad angolo aperto è classificato come una malattia geneticamente determinata, nella maggior parte dei casi si nota la trasmissione poligenica della malattia.

E 'Importante Conoscere Il Glaucoma